प्रबंधित देखभाल, जिसे प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल भी कहा जाता है, स्वास्थ्य बीमा का प्रकार और स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं को वितरित करने की प्रणाली है जिसका उद्देश्य लागतों को कम करना है। प्रबंधित देखभाल संयुक्त राज्य में स्वास्थ्य देखभाल के लिए विशिष्ट है।
प्रबंधित देखभाल का इतिहास
संयुक्त राज्य में प्रबंधित देखभाल की उत्पत्ति का पता 19 वीं शताब्दी के अंत में लगाया जा सकता है, जब कई अमेरिकी शहरों में चिकित्सकों की एक छोटी संख्या ने भ्रातृ के आदेशों, यूनियनों और श्रमिकों के अन्य संघों के सदस्यों को प्रीपेड चिकित्सा देखभाल प्रदान करना शुरू किया। एक भाग लेने वाले संघ के प्रत्येक सदस्य ने चिकित्सक को एक वार्षिक वार्षिक शुल्क का भुगतान किया और इस प्रकार चिकित्सक द्वारा प्रदान की जाने वाली स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए असीमित पहुंच प्राप्त की। 20 वीं शताब्दी की शुरुआत में, रेलमार्ग, खनन और लंबर कंपनियों ने अपने स्वयं के चिकित्सा सेवाओं का आयोजन किया या अपने श्रमिकों की देखभाल के लिए चिकित्सा समूहों के साथ अनुबंध किया। 1930 के महामंदी के दौरान, नियोक्ताओं और कर्मचारी संघों के बीच प्रीपेड अनुबंध अपेक्षाकृत सामान्य थे। 1970 के दशक में शुरू हुआ, संघीय सरकार और कई बड़ी निजी कंपनियों ने अपने श्रमिकों को स्वास्थ्य देखभाल समूहों के प्रीपेड रूपों में शामिल होने के लिए प्रोत्साहित करना शुरू कर दिया। इस प्रोत्साहन के बावजूद, प्रीपेड समूह अभ्यास धीरे-धीरे बढ़ता गया। 1980 के दशक के मध्य में, नियोक्ताओं ने श्रमिकों की स्वास्थ्य देखभाल के लाभ प्रदान करने की उत्साही लागत को नियंत्रित करने के लिए तेजी से प्रबंधित देखभाल की ओर रुख किया। 1990 के दशक के दौरान, प्रबंधित देखभाल नामांकन बढ़ गए। आज, निजी रूप से बीमित अमेरिकियों के विशाल बहुमत, और सरकार द्वारा प्रायोजित मेडिकेयर और मेडिकेड कार्यक्रमों में उन लोगों के एक बड़े हिस्से को प्रबंधित देखभाल के कुछ रूप से कवर किया गया है।
परिभाषित करने में कामयाब रहे
संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रबंधित देखभाल कार्यक्रमों में बड़ी संख्या में शामिल व्यक्तियों के बावजूद, प्रबंधित देखभाल को ठीक से परिभाषित करना मुश्किल है। जैसे-जैसे प्रबंधित देखभाल की अवधारणा विकसित हुई है, शब्द की परिभाषा समय के साथ काफी बदल गई है। 21 वीं सदी की शुरुआत में, प्रबंधित देखभाल को मोटे तौर पर स्वास्थ्य देखभाल की किसी भी संगठित प्रणाली के रूप में परिभाषित किया गया था, जो उन सेवाओं को कम करने या खत्म करने का प्रयास करती थी जिन्हें सिस्टम के प्रतिनिधियों ने अप्रभावी या अनावश्यक समझा; इसने उच्च-गुणवत्ता वाली स्वास्थ्य देखभाल को बनाए रखते हुए लागत को कम करने का एक तरीका प्रदान किया।
प्रबंधित देखभाल संगठन
अधिकांश प्रबंधित देखभाल को दो बुनियादी प्रकार के स्वास्थ्य देखभाल संगठनों में से एक में किया जाता है: स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMOs) या पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ)। प्रबंधित देखभाल संगठन लागतों को नियंत्रित करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल की डिलीवरी के आयोजन और वित्तपोषण के विभिन्न तरीकों का उपयोग करते हैं। विशेष रूप से, प्रबंधित देखभाल मुख्य रूप से सफलता के लिए तीन रणनीतियों पर निर्भर करती है: चयनात्मक अनुबंध, अभिनव आर्थिक प्रोत्साहन और उपयोग समीक्षा।
चयनात्मक अनुबंधों को विकसित करने के लिए, प्रबंधित देखभाल संगठन उन कीमतों की तुलना करने के लिए स्वास्थ्य देखभाल के दावों के डेटा का उपयोग करते हैं जो विभिन्न अस्पतालों और चिकित्सकों ने सबसे कम कीमत वाले प्रदाताओं की पहचान करने के लिए समान उपचार के लिए शुल्क लेते हैं। कई प्रदाताओं के साथ अत्यधिक प्रतिस्पर्धी स्वास्थ्य देखभाल बाजारों में, सैकड़ों हजारों एनरोल के साथ बड़े प्रबंधित देखभाल संगठन व्यक्तिगत अस्पतालों और चिकित्सकों के साथ चुनिंदा अनुबंध कर सकते हैं और अपने सदस्यों को स्वास्थ्य देखभाल के प्रावधान के लिए पर्याप्त छूट प्राप्त कर सकते हैं। प्रदाता बड़ी संख्या में रोगियों को खोने से बचने के लिए इन संगठनों को गहरी छूट देने के लिए तैयार हैं। प्रदाता भी इन छूटों को देकर अधिक से अधिक बाजार हिस्सेदारी को बनाए रख सकते हैं या बना सकते हैं। 1990 के दशक के अंत से, अस्पतालों के विलय और अधिग्रहण और स्वास्थ्य देखभाल वितरण प्रणालियों के एकीकरण के परिणामस्वरूप कई शहरी बाजारों में प्रतिस्पर्धा कम हो गई थी, स्वास्थ्य देखभाल की कीमतों और गुणवत्ता को प्रभावित किया था।
प्रबंधित देखभाल संगठन अक्सर रोगियों और चिकित्सकों को स्वास्थ्य देखभाल के कम खर्चीले रूपों का चयन करने के लिए प्रोत्साहित करने के लिए अभिनव आर्थिक प्रोत्साहन प्रदान करते हैं। उदाहरण के लिए, संगठनों को विशिष्ट परिस्थितियों के लिए देखभाल प्राप्त करने के लिए अस्पताल के आपातकालीन कक्षों का उपयोग करने से पहले मरीजों को उपदेशात्मकता प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है। वे नियमित देखभाल के लिए महंगे शिक्षण अस्पतालों जैसे उच्च-मूल्य वाले स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों का उपयोग करने से रोगियों को हतोत्साहित कर सकते हैं। चिकित्सकों के वेतन को नियंत्रित करके लागतों को भी विनियमित किया जाता है, जो शुरू में निर्धारित किया जा सकता है और बाद में प्रदर्शन के आधार पर वार्षिक रूप से समायोजित या कम किया जा सकता है, उन चिकित्सकों को पुरस्कृत करता है जिनमें लागत होती है और जो नहीं करते हैं उन्हें दंडित करते हैं।
उपयोग की समीक्षाओं का संचालन करने के लिए, कई प्रबंधित देखभाल संगठनों ने परिष्कृत आंतरिक कंप्यूटर सूचना प्रणाली स्थापित की है जो प्रदाता की कीमतों और स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता की निगरानी उनके एनरोल द्वारा प्राप्त करते हैं। कई लोगों ने विभिन्न प्रकार के उपयोग की समीक्षा कार्यक्रमों को भी विकसित किया है, जिसमें पारेषण स्क्रीनिंग जैसे तत्व शामिल हैं (एक उपचार या प्रक्रिया की आवश्यकता का निर्धारण करने के लिए और यह एक अस्पताल या अन्य सेटिंग के लिए उपयुक्त है), सर्जिकल दूसरी राय, और उच्च की चल रही समीक्षा। लागत के मामले (जैसे एचआईवी / एड्स के रोगियों और जटिल कैंसर देखभाल प्राप्त करने वाले)।
